자   퇴   원   서

대출실		지도교수		학부(과)장		학 장				교학과
										접수일자		확 인
소 속			대학 학부(과)					자퇴학기 성적기재여부 (조기시험 신청 자격일 이후 신청자 中 해당학기 재학생)			기재( ) 미기재( ) 해당없음( )
성 명								이수 학년,학기			학년 학기
입학년월일			년 월 일 (신입학ㆍ편입학)					학 번
보 호 자			주 소
			전 화		( ) -			휴대폰	( ) -
소속변경 동의 (폐과학과 학생만)			재입학할 경우 폐과된 학과로는 재입학 불가합니다. 현재 기준의 모집단위 학과로 소속변경을 동의합니까? 동의□ 미동의□ (소속변경 학과명: )
	본인은 다음과 같은 사유로 인하여 자퇴원서를 제출하오니 허락하여 주시기 바랍니다. * 자퇴학기 성적 미기재는 성적사정이후에는 불가합니다.
	자퇴사유 :
20 년 월 일 본 인 성명 : (인) 보호자 성명 : (인) 관계 : 원광대학교 교무처장 귀하

※ 첨부 : 1. 제적상담기록부 1부.

제적상담기록부

(자퇴, 미등록, 휴학기간경과, 기타)

성 명		학 년		학 번
소 속	대학 학부(과) 전공
횟 수	상 담 내 용 및 확 인
1차 (본인작성 및 지도교수상담) 상담일시 . . .	※ 다음 해당 항목에 직접 답하거나 ( )에 ∨표. 복수응답도 가능. 1. 제적(자퇴)사유는? ①학교가 마음에 들지 않아서( ) ②학부(과)가 적성에 맞지 않아서( ) ③학부(과)가 내 기대(취업, 진로 등)를 충족시켜주지 못할 것 같아서( ) ④학부(과)의 무관심이나 구성원 간 불화( ) ⑤타대학 진학을 위해( ) ⑥경제적인 어려움이나 가정 사정에 의해( ) ⑦미등록이나 휴학기간 경과로( ) ⑧기타(구체적으로 기입): 2. 자퇴 결심 시기는? ①입학 당시부터( ) ② 학년 학기부터 3. 자퇴와 관련하여 주로 상담이나 논의를 한 사람은? ①학부모(보호자)( ) ②소속학부(과)교수( ) ③친구( ) ④선배( ) ⑤형제 친척( ) ⑥독자적 결정( ) 4. 제적(자퇴) 후의 계획은? ①타대학 진학(수능 등의 입시 준비)( ) ②타대학 편입( ) ③취업( ) ④유학( ) ⑤기타(구체적으로 기입): 5. 타대학 진학이나 편입의 경우 그 지역은? ①수도권( ) ②지방( ) 6. 자퇴 후의 거처지역, 방법 및 연락처는? 거처지역: 거처방법:(자가,친척,하숙,자취) 연락처(HP):
	※ 지도교수와 학부모(보호자) 상담 (※필수사항※) ∘ 학부모 신분 확인 여부: 예□ 아니오□ (학부모 전화번호: ) ∘ 상담 일시: . . ∘ 상담 방법:(방문, 전화, 기타: ) ∘ 상담 내용:
	※ 지도교수 상담의견 종합 및 확인: 지도교수: (서명)
2차 (학부(과)장) 상담일시 . . .	※ 학부(과)장 상담의견 종합 및 확인: 학부(과)장: (서명)
위와 같이(자퇴, 미등록, 휴학기간경과, 기타)로 인한 제적상담 사실을 확인함. 20 년 월 일 대학장 (서명)